Significado pronóstico de la caracterización anatomopatológica en el cáncer renal de células claras

Zusammenfassung

La edad, el sexo, las comorbilidades o la presencia de síntomas juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que van a someterse a nefrectomía radical por carcinoma de células renales; de hecho, parámetros como el estado funcional o la presencia de síntomas forman parte de algunos de los nomogramas pronósticos de esta enfermedad. La estadificación tumoral y el estudio anatomopatológico que incluye factores histológicos como el grado tumoral, los rasgos sarcomatoides, la invasión microvascular, la necrosis tumoral y la invasión del sistema colector, han de tenerse en cuenta en el manejo postquirúrgico en los pacientes intervenidos mediante nefrectomía radical por carcinoma renal de células claras (CCRcc). De hecho, algunas de estas variables tienen un papel muy importante en los diferentes sistemas pronósticos y nomogramas. El CCR de células claras tiene un perfil inmunohistoquímico característico, típicamente positivo para citoqueratinas de bajo peso molecular, EMA y vimentina, y negativo para CEA y citoqueratinas 7 y 20. Objetivos: 1.Conocer el perfil de pacientes (edad, sexo, riesgo ASA, motivo de consulta) que son intervenidos de nefrectomía radical por carcinoma renal de células claras. 2.-Establecer la relación entre el grado de Fuhrman y el estadio del carcinoma renal de células claras en una serie de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. 3.-Determinar la relación entre el grado de Fuhrman y los marcadores inmunohistoquímicos en el carcinoma renal de células claras. 4.-Identificar cómo se relaciona la caracterización anatomo-patológica e inmunohistoquímica con la progresión oncológica y con la mortalidad cáncer específica en una serie de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico Material y método: Estudio multicéntrico retrospectivo observacional de una muestra sucesiva exhaustiva de 568 pacientes intervenidos quirúrgicamente de nefrectomía radical por carcinoma renal de células claras (CCR). La muestra se seleccionó de forma exhaustiva sucesiva desde el 30-12-2017. Se investiga la relación entre las características anatomopatológicas, la supervivencia y la evolución oncológica. Se excluyeron pacientes N1M1 prequirúrgico. Grupos de estudio: • GRUPO A (GA, n= 44): pacientes de pacientes intervenidos quirúrgicamente por CCRcc con Fuhrman I. • GRUPO B (GB, n= 304): pacientes de pacientes intervenidos quirúrgicamente por CCRcc con Fuhrman II. • GRUPO C (GC, n= 160) pacientes de pacientes intervenidos quirúrgicamente por CCRcc con Fuhrman III. • GRUPO D (GD, n= 60): pacientes de pacientes intervenidos quirúrgicamente por CCRcc con Fuhrman IV. Resultados:  La mediana de edad de la muestra es de 67 años (29-88). Encontramos que la edad fue significativamente inferior en el grupo GD (Fuhrman 4) con una mediana de edad 58 años (36-77).  La distribución por sexo en nuestra muestra presenta un predominio de varones (73,42%) frente a mujeres (26,58%). No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución de sexos entre los grupos de estudio. No obstante, el grupo con mayor proporción de mujeres es el GB (Fuhrman 2) en el que un 30,92% son mujeres.  La gran mayoría de los pacientes presentan un ASA I (64,08%), seguido de ASA II (28,87%) y ASA III (7,04%), sin encontrar ningún paciente ASA IV. Fuhrman II es el grupo donde hay mayor porcentaje de pacientes con ASA I (71.05%) y también mayor número de pacientes con ASA III (55% de los ASA III pertenecen a GB). El grupo con mayor porcentaje de ASA II es GC (Fuhrman III) con 45% de pacientes con ASA II.  En nuestra muestra un 70,85% de los pacientes debutaron de forma asintomática. Aquellos que presentaron síntomas: 9,55% hematuria, 6% dolor, 7% masa palpable.  La mediana del diámetro del tumor fue de 6cm (2-17). Existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución del diámetro del tumor en los grupos de estudio. Encontramos un diámetro del tumor significativamente inferior en GA, con un tamaño medio del tumor de 4,59 cm con un rango de 2 a 9 cm. En el resto de grupos encontramos una mediana de diámetro del tumor muy parecida, una dispersión mayor en GB (Furhman 2).  Con respecto a la muestra general encontramos T1 en casi la mitad de los pacientes (49,47%), T2 en el 15,49%, T3 en un tercio de ellos (30,63%) y T4 en 4,4% de los pacientes de la muestra general. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distribución del estadio tumoral en los diferentes grupos, de manera que hay más T1 en GA (Fuhrman 1), 90.91%. T3 en GC (Fuhrman 3) (51,25%) y T2 en GD (Fuhrman 4), T4 en GD (Fuhrman 4).  En la muestra general el marcador inmunohistoquímico más frecuente es la Vimentina positiva (39.64%) y el menos frecuente el CK7 positivo (6.96%). Hay diferencia en los marcadores según el Fuhrman: -Vimentina positiva es más frecuente en Fuhrman IV (65.00%), Esto se debe a que vimentina se expresa fundamentalmente en las células fusiformes de alto grado de neoplasias epiteliales. -EMA positivo es más frecuente en Fuhrman I (45.83%), -CD 10 positivo es más frecuente en Fuhrman III (33.18%), -CK7 negativo es más frecuente en Fuhrman II (21.45%).  Encontramos diferencias significativas en la evolución oncológica entre los grupos. La evolución oncológica sí se relaciona con el grado de Fuhrman: -Se encuentra más no progresión en los Fuhrman III (92.50%) -Los Fuhrman I presentan más recidiva local (9.09%) -Los Fuhrman III tienen más metástasis óseas (3.75%) -Los Fuhrman IV más metástasis no óseas (10.00%).  Mortalidad general cancer específica: 31.6%  El límite inferior de supervivencia en el 50% de los pacientes nefrectomizados por cáncer renal de células claras es 66 meses y el límite superior del tiempo de supervivencia en este grupo es 136 meses.  Existe relación significativa con la mortalidad cáncer específica del grado Fuhrman III y IV, el estadio T4, Vimentina positiva, el CD 10 positivo, aparición de metástasis, invasión de grasa perirrenal, ganglios linfáticos y vascular. Conclusiones: 1.-El carcinoma renal de células claras afecta más a los varones, sobre todo Fuhrman I (73.42%). En Fuhrman II se encuentra hasta un 30.92% de mujeres. Los tumores renales más agresivos Fuhrman IV afectan a personas más jóvenes. 2.-El estado de salud general medido con el riesgo ASA se relaciona con la distribución del grado de Fuhrman. El carcinoma renal de células claras afecta más a personas más sanas: 64.08% son ASA I, 28.87% ASA II y 7.04% ASA III. Fuhrman II es el grupo donde hay mayor porcentaje de pacientes con ASA I (71.05%) y también mayor número de pacientes con ASA III (55% de los ASA III pertenecen a GB). El grupo con mayor porcentaje de ASA II es GC (Fuhrman III) con 45% de pacientes con ASA II. No hay diferencias específicas en los diagnósticos secundarios entre los distintos grados de Fuhrman. 3.-En nuestro medio es más frecuente el diagnóstico incidental del carcinoma renal de células claras. Los pacientes acuden por un motivo de consulta no específico directo hasta en un 70.85% de casos. 4.-El estadio menos avanzado (T1) se relaciona directamente con el grado Fuhrman menos agresivo (Fuhrman I), y el estadio más avanzado (T4) se relaciona directamente con el grado Fuhrman más agresivo (Fuhrman IV). La cápsula renal está menos invadida en Fuhrman I y más en Fuhrman II, III y IV. La grasa perirrenal está más afectada en Fuhrman III y IV. Fuhrman I y II se relacionan con N0, mientras que Fuhrman IV lo hace con N1 patológico. 5.-En la muestra general el marcador inmunohistoquímico más frecuente es la Vimentina positiva (39.64%) y el menos frecuente el CK7 positivo (6.96%). Hay diferencia en los marcadores según el Fuhrman: • Vimentina positiva es más frecuente en Fuhrman IV (65.00%), • EMA positivo es más frecuente en Fuhrman I (45.83%), • CD 10 positivo es más frecuente en Fuhrman III (33.18%), • CK7 positivo es más frecuente en Fuhrman II (8.98%) • CK7 negativo es más frecuente en Fuhrman II (21.45%). 6.-La no progresión después de la nefrectomía se alcanza en el 89.26% de casos. En 2.29% ocurre recidiva local, 1.76% desarrollan metástasis óseas y 6.69% metástasis no óseas. La evolución oncológica sí se relaciona con el grado de Fuhrman: • Se encuentra más no progresión en los Fuhrman III (92.50%) • Los Fuhrman I presentan más recidiva local (9.09%) • Los Fuhrman III tienen más metástasis óseas (3.75%) • Los Fuhrman IV más metástasis no óseas (10.00%). 7.-La mortalidad general cáncer específica es de 31.60%. Se relaciona directamente con el grado: la mortalidad cáncer específica en Fuhrman I es del 18.20%, en Fuhrman II es del 25.70%, en Fuhrman III es del 45.30%, en Fuhrman IV es del 65.00%. El límite inferior de supervivencia en el 50% de los pacientes nefrectomizados por cáncer renal de células claras son 66 meses y el límite superior del tiempo de supervivencia en este grupo son 136 meses. 8.-Existe relación significativa con la mortalidad cáncer específica del grado Fuhrman III y IV, el estadio T4, Vimentina positiva, el CD 10 positivo, aparición de metástasis, invasión de grasa perirrenal, ganglios linfáticos y vascular.